Dit is een oude revisie van het document!
Spoorwegongeval Zaandam Kerstavond 1993
Op kerstavond 24 december 1993 gebeurde er een spoorwegongeval op een spoorwegovergang bij de N203, met een trein bestaande 4583 als stoptrein Amsterdam-Hoorn om 21.01 uur met een honderdtal passagiers vanuit station Zaandam in noordelijke richting naar de Hoornselijn richting Purmerend. De uit vier door een locomotief geduwde dubbeldeksrijtuigen samengestelde trein reed parallel aan de Provincialeweg N 203 en kruist deze met 70 kilometer per uur schuin in oostelijke richting. Daar rijdt een een auto met zeer hoge snelheid in de richting van station Zaandam onder de inmiddels gesloten overweg door en raakt het vier ton wegend draaistel van het eerste rijtuig in de flank waarop het uit de rails wordt gedrukt. De auto wordt 30 meter teruggeworpen in de richting waar deze vandaan kwam. Na 60 meter komt de ontspoorde trein in botsing met een pijler van het bovenliggende spoorwegviaduct. Door de achteroplopende locomotief en de massa van de rijdende trein ontsporen en scharen twee dubbeldekkers 180 graden waarvan één zich aan de overzijde van een bermsloot in een dijk boort, vlak boven een hogedrukleiding voor aardgas. Het derde rijtuig hangt op z’n zij boven de rails. Het laatste treinstel en de locomotief staan gedeeltelijk naast de rails. De ravage is enorm. Er valt 1 dode, een 45-jarige man uit Purmerend. 31 inzittenden raakten gewond, waaronder de machinist en de conducteur
Persoonlijke gevolgen
Een 45-jarige man uit Purmerend, die zich in het treinstel bevond dat zich in het dijkje boorde, overleeft het ongevaniet. 31 anderen raakten gewond, waaronder de conducteur en de zwaargewonde machinist die moest worden uitgezaagd, worden in ziekenhuizen in Zaanstad en omgeving opgenomen. Elf van hen zullen blijvend letsel aan het ongeluk overhouden. De zwaargewonde automobilist wordt door de brandweer uit z’n totaal vernielde voertuig geknipt en gezaagd.
Opvang treinpassagiers
De politie van Zaanstad richt een crisiscentrum in, in het cultureel centrum De Speeldoos. Treinpassagiers die dat op prijs stellen worden opgevangen in het daarnaast gelegen Zaanlands Lyceum. Omdat het treinverkeer geblokkeerd werd, zetten de NS bussen in tussen de stations Zaanstad en Purmerend Overwhere. De Spoorwegen stelden bovendien een informatienummer open. Zaterdagmiddag organiseerde de GG & GD een informatiebijeenkomst voor omwonenden. Een aantal omwonenden heeft geholpen bij reddingswerkzaamheden. De omgeving werd afgezet om ramptoeristen op afstand te houden.
De NS zijn tot 26 december 1993 bezig geweest de wrakstukken op te ruimen. Sinds zaterdagavond is langs de plaats van het ongeval beperkt treinverkeer mogelijk over één spoor. De NS verwachten dat woensdag alle schade hersteld zal zijn. De treinen zullen tot dan over één spoor worden geleid.
Legio vragen dienen zich aan. Conform de wettelijke regels stelt NS een onderzoek in. In de eerste analyse-fase worden drie deelonderzoeken onderscheiden: De botsing. Welke factoren hebben daarbij een rol gespeeld? Vervolgens de ontsporing. Hoe kan een trein ontsporen ten gevolge van een aanrijding met een personenauto? En tenslotte de gevolgen. Welke factoren hebben de ernst en omvang van de gevolgen beïnvloed?
De NS onderhandelt met de verzekeringsmaatschappij van een 55-jarige Zaandammer over zijn aansprakelijkheid inzake het treinongeluk. Van hem is inmiddels bekend dat hij onder invloed van alcohol verkeerde. De rechtbank in Haarlem veroordeelt hem later in het jaar 1994 tot anderhalf jaar gevangenisstraf en vijf jaar ontzegging van de rijbevoegdheid wegens dood door schuld. De materiële schade bedraagt zes tot zeven miljoen gulden.
De voorzitter van de Spoorwegongevallenraad mr. Pieter van Vollenhoven bericht Minister van Verkeer en Waterstaat, J. R. H. Maij-Weggen dat de Raad op 15 juni 1994 een openbaar onderzoek in het stadhuis van Zaanstad zal instellen waar getuigen zullen worden gehoord onder voorzitterschap van mr. Pieter van Vollenhoven. Het onderzoek zal ongeveer een halfjaar in beslag nemen.
Dubbeldekker is ramptrein
Al snel blijkt tijdens het openbaar onderzoek dat hulpverleningsinstanties zich zorgen maken over de veiligheid van het nieuwe materieel van de Nederlandse Spoorwegen en de aandacht voor bescherming van passagiers. Vooral de dubbeldekstreinen zijn hen een doorn in het oog. Als er iets mee gebeurt, kunnen de passagiers geen kant op. ,,Gangpaden zijn te smal, de gebogen ruiten klappen gevaarlijk naar binnen bij een botsing en mensen zitten veel te laag bij de grond. Bij een aanrijding op een overweg rijdt een auto er zo naar binnen,'' aldus A. van Dijke van de regionale brandweer Zuidoost-Brabant.
Het ongeluk in Zaandam is voor Van Dijke een voorbeeld van de kwetsbaarheid van de 68 dubbeldekkers waarover de NS beschikken. Hij vermoedt dat een volgend ongeval met een dubbeldekker de Bijlmerramp wel eens kan overtreffen. Zijn oordeel is vernietigend. ,,De dubbeldekker is het onveiligste type trein dat over het Nederlandse spoornet rijdt. Door de hoge, brede wagons is de trein onstabiel. Doordat het dak schuin loopt, kan de wagon doorrollen na een ontsporing. Daarbij scheppen ze door de ramen van de bovenverdieping alles binnen wat ze tegenkomen: grind, bielzen, wrakstukken, noem maar op.' En wie in de benedenverdieping zit, loopt óók een groter risico dan in een normale trein, meent Van Dijke: 'De passagier zit lager, op de hoogte van een impact bij een botsing met een vrachtwagen.'”
Hij meent dat NS te weinig rekening houdt met eventuele rampen. ,,Zelfs in een willekeurig café zou het niet zijn toegestaan een gangpad van slechts veertig centimeter als vluchtweg open te laten,” verklaarde Van Dijke. ,,Ook zijn de deuren moeilijk te openen. Hoe kunnen we in die situatie slachtoffers veilig afvoeren? Er is absoluut geen rekening gehouden met calamiteiten. Als zo’n trein ontspoort, kun je op honderden slachtoffers rekenen. Die moeten worden afgevoerd door gangpaden en deuropeningen van 48 centimeter breed, waar niet eens een brancard door kan. In de horeca moeten vluchtwegen minimaal zestig centimeter breed zijn, dat is voor mij een absoluut minimum.”
Van Dijke en ook de Spoorwegongevallenraad vroegen zich af wat NS doet aan de veiligheid. Want als het aan de Spoorwegen ligt, worden steeds meer passagiers met een steeds hogere snelheid en frequentie vervoerd. En dat gebeurt steeds vaker gestapeld in de dubbeldekkers. Mr. Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de Spoorwegongevallenraad, vroeg zich af wat hiervan de risico's zijn en of er bij voorbeeld wel eens aan veiligheidsgordels is gedacht.
De opmerkingen van Van Dijke werden later in de wandelgangen als hetzerig afgedaan. Volgens NS zijn de gangpaden in de wagons smal vanwege de stabiliteit van het gehele voertuig. ,,Wat betreft het openen van deuren: misschien dat dat in een disco of café makkelijk gaat, maar die rijden niet met 140 kilometer per uur.”
Het hoofd Spoorwegveiligheid van de NS, W. Vriesendorp, is het met Van Dijke eens dat nog eens duchtig naar de veiligheid en rampbestrijding moet worden gekeken. Maar dat het veiligheidsbesef bij de NS onvoldoende is, bestrijdt hij, evenals de onmogelijkheid uit dubbeldekkers te ontsnappen.
,,De Dubbeldekker is niet onveiliger dan het andere materieel. Elke wagon beschikt over de vier normale uitgangen, aan beide zijkanten, die onder alle omstandigheden opengaan. Bovendien zijn nog 'uitwerpramen' in de passagiersruimte aangebracht.“ aldus Vriesendorp. In de nieuwe Intercity-Dubbeldekkers, die vanaf september 1994 gaan rijden, zijn deze ontsnappingsramen weer geschrapt. De NS konden geen voorbeeld vinden van daadwerkelijk gebruik en besloten ze maar weg te laten. Van Dijke, gelaten: ,,Je hebt toch geen ongeluk nodig om het nut van dergelijke voorzieningen aan te tonen?”
Dat Van Dijke tot dan niet eens wist dat uitwerpramen in de dubbeldekkers zitten, wijt hij aan het volstrekte gebrek aan overleg tussen de NS en rampbestrijders. ,,Ik heb niet eens een plattegrond van die trein, en de meeste andere. Daardoor weet ik niet waar ik een cabine moet binnenkomen of welke delen onder hoogspanning staan. Voor elke fabriek is een 'aanvalsplan' beschikbaar waarin dergelijke dingen staan vermeld. Maar voor NS-treinen ontbreken ze.“
Zaanse overweg zeer gevaarlijk
De overweg in Zaandam waar de fatale aanrijding plaatsvond, is één van de gevaarlijkste van Nederland. Volgens een TNO-rapport is de situatie voor automobilisten zo onoverzichtelijk, dat de gesloten overweg gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden. Het is al het derde ongeluk in korte tijd. Op 19 oktober kwam een Zaandammer bij het oversteken om het leven. Omwonenden zeggen dat er een toename van bijna-ongelukken is. Ze leiden dat af uit het veelvuldig stoppen van auto's met gierende remmen. Na een wegreconstructie zou er sneller worden gereden dan voorheen.
Sindsdien hebben zich op de overweg 49 aanrijdingen met de overwegbomen voorgedaan, achttien botsingen waarbij voor de overweg wachtende auto's waren betrokken en vijf dodelijke aanrijdingen tussen auto en trein. ,,De schade van al die ongevallen is waarschijnlijk hoger dan de vijftien miljoen gulden die de aanleg van een dubbelsporig viaduct had gekost,” concludeert Vriesendorp achteraf.
De grootste schuldige aan het ongeluk in Zaandam lijkt de plaatselijke spoorwegovergang te zijn. Die is onoverzichtelijk en wekt verwarring bij automobilisten. Het grote aantal ongelukken dat zich op en rond de overgang heeft voorgedaan, toont dat aan. Het rapport van de Spoorwegongevallenraad over het ongeluk in Zaandam is rond september 1994 klaar.
De spoorwegongevallenraad toont zich op 3 december 1994 nog steeds bezorgd over de veiligheid op overwegen. Terwijl het aantal ernstige ongevallen op de weg een dalende tendens vertoont, blijft het aantal overwegongevallen al 20 jaar rond de honderd schommelen. Daarbij komen jaarlijks zo’n 50 mensen om het leven.
800 kg vs 50 ton
Dat een auto van achthonderd kilo een wagon van vijftigduizend kilo uit het spoor kon drukken, werd op de hoorzitting verklaard. De wagen botste op een uitstekend deel van het voorste draaistel, dat normaliter voorkomt dat voorwerpen onder de wielen terecht komen. Daarbij werd niet de wagon, maar het slechts vier ton wegende draaistel opgedrukt. De wielen liepen vervolgens uit de rails. Het ongeluk zou waarschijnlijk veel minder erg zijn geweest als de trein was voorzien van een koeievanger, een constructie voorop de trein die grote voorwerpen van het spoor duwt.
De 81 nieuwe Intercity-dubbeldekkers, die vanaf september 1994 gaan rijden, zijn hier standaard van voorzien. Op de al wat oudere 'koplopers' worden momenteel 'baanschuivers' aangebracht. De NS onderzoekt nu of ook de stoptrein-dubbeldekkers zo’n constructie krijgen.
Duwtrein heeft grotere kans op ontsporingen
Een duwtrein, waarbij de locomotief achter de passagierswagons rijdt, loopt aantoonbaar meer kans te ontsporen dan een getrokken trein. Of een achterop komende locomotief bij een ongeluk ook meer dan normale schade aanricht aan de wagons ervóór, is niet duidelijk. Daar is, zeggen de NS, nooit onderzoek naar gedaan. Er is van verschillende kanten gewezen op het harmonica-effect dat de massa van een achterop komende locomotief bij een ontsporing teweeg kan brengen. Ook mr Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de Spoorwegongevallenraad, stelde daar een aantal gerichte vragen over. Maar duidelijke antwoorden kreeg hij van de aanwezige NS'ers niet.
Dat kreeg hij wel op de vraag of de NS wellicht in het ongeluk reden hadden gezien om de locomotief weer voorop te zetten. Nee, er wordt nog steeds met duwtreinen gereden. 'Het gebeurt overal, in Zwitserland zelfs op bochtige bergtrajecten', aldus een deskundige van de spoorwegen. Het probleem aanscherpend sprak Van Vollenhoven over de toekomst. 'Of we vaker met ontsporingen te maken krijgen, weten we niet. Maar we weten wel dat we met compactere, dus vollere treinen gaan rijden, en met hogere snelheden. Gebeurt er een ongeluk, dan zullen de gevolgen groter zijn dan nu.'
Viertraps actieprogramma
'Dat is juist', zei NS-deskundige S. Kitzen. 'Wat we daar als NS tegenover zetten is een viertraps actieprogramma. De eerste trap is dat we al het mogelijke doen om te voorkomen dat treinen botsen. Daarbij denken we vooral aan botsingen op overwegen. De tweede trap is dat we er alles aan doen om te voorkomen dat, als zich een botsing voordoet, de trein ontspoort. Gebeurt dat desondanks, dan willen we dat de trein intact blijft. Anders gezegd: dat de wagons achter elkaar blijven staan. Het vierde niveau waarop we maatregelen nemen, is de interne veiligheid van de wagons. De term is ‘letselpreventie’: ronde hoeken en stevig meubilair.' Van Vollenhoven: ,,Maar geen veiligheidsgordels en geen veilig opgeborgen bagage.” Kitzen: 'In treinen heb je geen turbulentie.'
Het spoorwegviaduct
Tijdens het openbare onderzoek van de Spoorwegongevallenraad werd duidelijk dat in 1975 foute inschattingen zijn gemaakt bij de verdubbeling van de spoorlijn Zaandam-Purmerend. Toen werd besloten één van de sporen via een viaduct over de weg te laten lopen en het andere gelijkvloers te handhaven. Uit rijproeven werd duidelijk dat vanuit Station Zaandam vertrekkende treinstellen niet voldoende snelheid hadden om de helling van het met de Betonprijs 1983 geprezen viaduct succesvol op te rijden.
Dat niet beide sporen over het viaduct lopen, is het gevolg van onenigheid tijdens de bouw. De NS wilden een dubbelsporige brug, maar de gemeente Zaanstad en de provincie Noord-Holland waren het daar niet mee eens. Het ministerie van verkeer stelde geen extra geld beschikbaar, waarna in 1976 de huidige situatie ontstond.
Reactie van NS
Inzake Dubbeldekkers: De recente kritiek van de Spoorwegongevallenraad op de dubbeldekkertreinen, dat de gangpaden te smal zijn, de ruiten naar binnen klappen en de passagiers op de benedenverdieping te laag bij de grond zitten, wat gevaar oplevert bij een botsing met bijvoorbeeld een vrachtwagen noemt de NS “volkomen onterecht”.
Inzake Duwtreinen: Ook de opmerkingen over duwtreinen die een grotere kans hebben op ontsporingen dan trektreinen, snijden geen hout, aldus een NS-woordvoerder. ,,Al decennia lang rijden over de hele wereld duw- en trektreinen rond en ik heb nergens gehoord dat de ene manier gevaarlijker zou zijn dan de andere. Uit het onderzoek blijkt dat het feit dat de locomotief zich achteraan de trein bevond -en de wagons dus duwde - geen rol heeft gespeeld bij de ontsporing. Direct na de aanrijding heeft de machinist geremd, waarbij de duwkracht van de loc werd afgeschakeld en het dode gewicht juist remmend werkte.“
De treinen in Nederland voldoen aan de Europese veiligheidsnormen. Een van die normen is bijvoorbeeld dat een gewone passagierstrein een botsing van 15 kilometer per uur gemakkelijk moet kunnen doorstaan. Maar wat de maximum-snelheid is waarmee een trein een botsing zonder al te veel problemen 'overleeft', is niet bekend. Treinen zijn wel veel steviger gebouwd dan auto's. Bij botsingen met het wegverkeer wint de trein het altijd.
De NS houden zich liever bezig met het voorkomen van treinongelukken. De beveiliging van de overwegen staat daarbij voorop. Ook de ATB (Automatische Trein Beïnvloeding) waarmee de treinen zijn uitgerust speelt hierin een belangrijke rol. Aan de kop van het treinstel of aan de locomotief zitten ATB-spoelen. Via de rails ontvangen die spoelen elektrische signalen. Als de lampjes op het besturingspaneel gaan branden, moet de machinist daarop reageren. De ATB waarschuwt de machinist ook als hij door rood licht rijdt. Reageert de bestuurder niet, dan remt de ATB razendsnel af.”
Mocht zich toch een botsing voordoen, dan moet voorkomen worden dat de trein ontspoort en dat de wagons in of over elkaar schuiven. Het in elkaar schuiven van rijtuigen heet telescoperen. De wagons in Nederland zijn al jaren voorzien van zogeheten anti-telescopeerstijlen, waardoor de botsende einden worden dichtgeknepen en andere rijtuigen dus niet meer naar binnen kunnen dringen.
De treinen in Nederland voldoen aan de Europese veiligheidsnormen. Een van die normen is bijvoorbeeld dat een gewone passagierstrein een botsing van 15 kilometer per uur gemakkelijk moet kunnen doorstaan. Maar met welke maximumsnelheid een trein een botsing wel zonder al te veel problemen 'overleeft', is niet bekend.
Een treinstel voor passagiers gaat maximaal 35 jaar mee, mits om de zeven a acht jaar groot onderhoud wordt gepleegd. Na 22 jaar wordt het hele treinstel uit elkaar gehaald. Alle versleten onderdelen, zelfs de wc-bril, worden dan vervangen. Voorts krijgen de treinen zo’n tien keer per jaar een 20.000-kilometerbeurt. Treden tussentijds nog storingen aan het materieel op, dan staan verspreid over het hele land onderhoudsteams klaar om de problemen ter plekke te verhelpen.
Bronnen oa Leeuwarder Courant, Hepkema's Courant, Volkskrant, Parool, Telegraaf